PLAUSIBILITÄTSPRÜFUNG

 

Die Plausibilitätsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung stellt eine Überprüfung dar, ob die von einem Vertragsarzt zur Abrechnung eingereichten Leistungen zeitlich tatsächlich erbracht werden konnten. Sie wird von der Kassenärztlichen Vereinigung als regelhafte, ergänzende oder anlassbezogene Prüfung durchgeführt.

 

Die Prüfung erfolgt auf Grundlage der vom Vertragsarzt eingereichten Abrechnungsunterlagen. Hierfür werden tagesbezogene oder quartalsbezogene Zeitprofile erstellt. Diesen werden die Prüfzeiten nach Anhang 3 des EBM zugrunde gelegt. Hierbei handelt es sich um „Mindestzeiten“, deren Werte geringer sind, als die Kalkulationszeiten, auf deren Grundlage die Berechnung der Honorare erfolgt.

 

Eine Abrechnung ist nach dem ersten Anschein implausibel, wenn die auf der Grundlage der Prüfzeiten ermittelte arbeitstägliche Zeit bei Tageszeitprofilen an mindestens drei Tagen im Quartal mehr als zwölf Stunden oder im Quartalszeitprofil mehr als 780 Stunden beträgt (voller Versorgungsauftrag bzw. Vollzeitstelle bei angestellten Ärzten). Liegen diese Kriterien vor, muss der Vertragsarzt im Rahmen der folgenden Prüfung die Auffälligkeiten erklären.

 

Plausibilitätsverfahren sollten ernst genommen werden. Direkte Folge eines Prüfungsverfahrens können Honorarkürzungen sein, außerdem kann es in der Folge zu einem Verfahren vor dem Disziplinarausschuss der KV kommen. Bei besonders groben Pflichtverletzungen ist auch ein Entziehungsverfahren vor dem Zulassungsausschuss denkbar. Bedrohlich sind vor allem strafrechtliche Konsequenzen. Viele staatsanwaltliche Ermittlungsverfahren wegen Abrechnungsbetruges haben ihren Ursprung in Plausibilitätsprüfungsverfahren.

 

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